Zwangsstörungen

Kriterien

Die entscheidenden Kriterien welche für alle Gruppen von Zwangsstörungen gelten sind:

  • die betreffende Person erlebt einen internalen, subjektiven Drang bestimmte Handlungen auszuführen bzw. bestimmte Inhalte zu denken
  • sie ist sich darüber bewusst, dass diese Handlungen oder Gedanken sinnlos sind, d.h. sie sind nicht zielführend
  • und sie beeinträchtigen die Person in verschiedenen Lebensbereichen

Zwangsgedanken

Zwangsgedanken (12%) sind häufig wiederkehrende und überdauernde Gedanken, Vorstellungen oder Impulse, die von der Person als sinnlos und quälend erlebt werden und die Unbehagen und Angst auslösen, da sie sich gegen den Willen aufdrängen.

Die Betroffenen versuchen diese Gedanken aktiv zu unterdrücken und zu ignorieren bzw. zu neutralisieren durch entsprechende Handlungen.

Inhaltlich beziehen sich die Zwangsgedanken oft auf Befürchtungen einen Schaden zu verursachen, gegen soziale Tabus zu verstoßen, gegen sexuelle oder religiöse Verhaltensnormen zu agieren, oder sich unabsichtlich aggressiv zu verhalten.

 

Zwangshandlungen

Zwangshandlungen haben einen Reaktionscharakter, d.h. sie dienen oft dazu eine befürchtete Gefahr abzuwenden, Anspannung zu reduzieren oder Zwangsgedanken zu neutralisieren. Es handelt sich in der Regel um wiederholte Verhaltensweisen die oft ritualisiert sind.

Erscheinungsformen:

  • Wasch- und Putzzwänge (25%)
  • Kontrollzwänge (42%)
  • Wiederholungszwänge, Zählzwänge und Ordnungszwänge
  • zwanghaftes Horten oder Sammeln
  • zwanghafte Grübeleien (Ruminationen)- selten
  • Primäre zwanghafte Langsamkeit - selten

Epidemiologie und Verlauf

Lebenszeitprävalenzen liegen bei den Zwangsstörungen zwischen 2-3%, weshalb sie zu den vierthäufigsten psychischen Störungen zählt. Männer und Frauen sind gleich häufig betroffen und es handelt sich um ein kulturübergreifendes Phänomen.

Der Beginn zeigt sich häufig schon in der Kindheit (bei 1/5 der Patienten) bzw. in der Pubertät. Die Betroffenen sind im Durchschnitt ca. 22 Jahre alt, wenn die Störung ausbricht.  Nach dem 40. Lebensjahr findet sich eine Erstmanifestation nur sehr selten.

Der Beginn ist oft schleichend und der Verlauf in der Regel chronisch.

Diagnostik

Die diagnostische Phase sollte folgende Verfahren beinhalten:

  • Erstgespräch und Anamneseerhebung
  • Diagnostisches Interview /Fragebögen:
    • Hamburger Zwangsinventar (HZI) von Zaworka, Hand, Jauernig & Lünenschloß (1983)
    • Y-BOCS Symptom-Checkliste/ Interviewleitfaden von Hand I, Büttner-Westphal H (1991) - deutsche Fassung.
    • Maudsley Zwangsinventar (MOC) von Hodgson & Rachman
    • Padua Zwangsfragebogen von van Oppen et al. (1995)
    • Leyton Obsessional Inventory (LOI) von Cooper (1979)
  • Medizinische Diagnostik
  • Störungsorientierte Diagnostik
    • beinhaltet Aspekte der Lebens- und Lerngeschichte
    • Zwangstagebuch
    • Vermeidungsverhalten
    • Kosten-Nutzen-Analyse
    • Situationshierarchien
  • Problem- und Verhaltensanalyse
    • SORKC- Schema

Störungsmodell

kognitiv-behaviorales Modell von Salkovskis

Salkovskis (1988) unterscheidet zwei Komponenten der Zwangsstörung, die unterschiedliche Funktionen besitzen:

  1. Gedanken, Impulse, Vorstellungen die Stimulus-Charakter haben
  2. Handlungen oder Strategien, die absichtlich ausgeführt werden und Reaktions-Charakter aufweisen (= Neutralisieren).

Als erstes tritt ein aufdringlicher Gedanke auf (z.B. Ist der Herd noch an ?), was in der Regel nicht ungewöhnlich ist und bei 90% der Menschen auftritt.


Aufdringlicher Gedanke: Ist der Herd noch an?
Aufdringlicher Gedanke: Ist der Herd noch an?

Dieser aufdringliche Gedanke erhält nun Bedeutung, weil der Zwangspatient mit katastrophisierenden Fehlinterpretationen darauf reagiert (z.B. Oh Gott das darf nicht passieren, ich muss das auf jeden Fall verhindern!)

Aufdringlicher Gedanke --> Bedeutung

Je bedeutungsvoller dieser Gedanke nun wird, desto mehr Gefühlsreaktionen löst er aus (z.B. Angst oder Innere Unruhe).

Aufringlicher Gedanke --> Bedeutung --> Gefühl

Da diese nun ausgelösten Gefühle in der Regel als sehr unangenehm empfunden werden, beginnt die betroffene Person nun, etwas dagegen zu unternehmen. Man spricht hierbei von Neutralisieren. Es kann sich hierbei um Handlungen (z.B. Herd erneut an- und ausschalten) oder Gedanken (z.B. überlegen wie oft Herd angetippt wurde) handeln. Wenn dies nun wiederholt ausgeführt wird, spricht man von Zwangshandlungen bzw. Zwangsgedanken.

Aufdringlicher Gedanke --> Bedeutung --> Gefühl --> Neutralisieren

Kurzfristig kann durch das Neutralisieren die Angst zwar reduziert werden, aber langfristig bleibt das Problem bestehen bzw. wird in der Regel noch stärker. Wie ist das nun erklärbar?

Ganz einfach: Dadurch das die Angst kurzfristig nachlässt wird die falsche Überzeugung (Ich muss etwas tun, um Schlimmeres zu verhindern) bestärkt. Das bedeutet, der Gedanke: "Die Wohnung ist nicht abgebrannt, weil ich den Herd noch einmal kontrolliert habe." wird verstärkt und nun jedesmal aktiv, wenn der aufdringliche Gedanke erneut auftritt. Dadurch wird die Bedeutung des aufdringlichen Gedanken jedoch immer höher und führt langfristig zu einer Verschlechterung in dem Sinne, dass der aufdringliche Gedanke immer öfter auftreten wird.

Erschwerdend kommt hinzu, dass oftmals am Ende nicht nur der Herd eine Rolle spielt, sondern sich das Problem auch auf andere Haushaltsgeräte ausweiten kann (z.B. Kaffeemaschine).


Insgesamt sind demnach zwei Merkmale relevant:

  1. Die Wahrscheinlichkeit das ein negatives Ereignis (Herd anlassen) eintritt wird überschätzt
  2. die persönliche Verantwortung für die Konsequenzen eines negativen Ereignisses wird überschätzt.

Therapie

Pharmakotherapie

In der medikamentösen Therapie von Zwängen wurden bisher nur spezielle Antidepressiva (z.B. Clomipramin, Paroxetin, Fluoxetin) als wirksam eingestuft. Hierbei handelt es sich um Serotonin- Reuptake-Hemmer (SSRI). Diese Medikamentengruppe konnte eine Symptomreduktion von durchschnittlich 20-40% erreichen.

Kognitive Verhaltenstherapie

Zu Beginn einer jeden Therapiephase steht die Beziehungsgestaltung sowie die Motivations- und Zielklärung. Anschließend erfolgt in der Regel eine Diagnostikphase. Wenn diese abgeschlossen ist beginnt die eigentliche Arbeitsphase, wobei am Anfang erst einmal gemeinsam ein  Erklärungsmodell erarbeitet wird, welches die Grundlage sein sollte für alle weiteren Behandlungstechniken.

Die wohl wichtigste Technik in der Behandlung von Zwängen ist die Exposition mit Reaktionsverhinderung. Hierbei wird der Patient mit den situativen Auslösern konfrontiert und gleichzeitig wird er daran gehindert, seine üblichen Neutralisationsrituale auszuführen. Hierbei werden die zentralen Emotionen (z.B.Angst, Innere Unruhe) aktiviert.

Weitere Techniken sind u.a. die Kognitive Umstrukturierung dysfunktionaler Grundannahmen, Verhaltensexperimente und emotionsfokussierende Techniken (z.B. Bearbeitung von emotionalen Erinnerungsinhalten).

Am Ende der Therapie erfolgen dann Maßnahmen zur Rückfallprophylaxe.


Quellen und Literaturempfehlungen