Schizophrenie

Kodierungen

ICD-10       DSM-IV-TR
Schizophrenien
F20.x       Schizophrenie 295
paranoide Schizophrenie
F20.0       paranoider Typ 295.30
hebephrene Schizophrenie F20.1       desorganisierter Typus 295.10
katatone Schizophrenie F20.2       katatoner Typus 295.20
undifferenzierte Schizophrenie F20.3       undifferenzierter Typus 295.90
Postschizophrene Depression F20.4          
schizophrenes Residuum F20.5       Residualer Typus 295.60
Schizophrenia simplex F20.6          

Diagnostische Kriterien ICD-10

Allgemein zeichnen sich schizophrene Störungen durch grundlegende Störungen der Wahrnehmung und des Denkens  sowie Affektverflachung oder inadäquate Affekte aus.

 

In einer psychotischen Episode, welche mindestens einen Monat andauern muss, äußern sich Symptome wie:

  • Gedankeneingebung : ist der Glaube, dass die eigenen Gedanken fremdgesteuert werden
  • Gedankenausbreitung: ist die Überzeugung, dass die eigenen Gedanken überall auf der Welt verbreitet werden
  • Gedankenlautwerden: ist der Glaube, dass die eigenen Gedanken gehört werden können von anderen Personen
  • Gedankenentzug: Überzeugung, dass die eigenen Gedanken weggenommen bzw. entzogen werden können
  • Kontrollwahn
  • dialogische oder kommentierende Stimmen: hierbei handelt es sich um Stimmen, die sich über den Patienten unterhalten oder über ihn diskutieren
  • anhaltende Wahnideen, die absolut unrealistisch und bizarr sein können (z.B. Überzeugung, mit Außerirdischen in Kontakt zu stehen)
  • Halluzinationen: können jede Sinnesmodalität treffen und  weisen den Wirklichkeitscharakter einer echten Wahrnehmung auf, jedoch ohne dass das betroffene Sinnesorgan äußerlich tatsächlich stimuliert wurde
  • Neologismen: = Wortneuschöpfungen
  • Gedankenabreissen oder -einschiebungen: hierbei hören die Patienten mitten in einem Gedanke auf und beginnen mit einem neuen Thema,was zu  Zerfahrenheit oder Danebenreden führen kann
  • katatone Symptome wie Stupor (Erstarren), Mutismus (Verstummen) oder Haltungsstereotypien
  • Negativ-Symptomatik: dazu zählen Affektverflachung, auffällige Apathie, sozialer Rückzug oder Sprachverarmung

 

Differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden müssen:

  • affektive Störungen (manischer oder depressive Episode mit psychotischen Merkmalen
  • organische Hirnerkrankungen
  • Substanzstörungen

 

Diagnostik

Zur Diagnostik von Schizophrenien können sowohl Selbstbeurteilungs- als auch Fremdbeurteilungsfragebögen eingesetzt werden.

Zu beachten ist jedoch, dass Selbstbeurteilungsfragebögen in akuten psychotischen Phasen nicht geeignet sind, da die Patienten selbst kaum dazu in der Lage sind verlässliche Aussagen darüber zu treffen, wie sich ihr Denken, Erleben oder Verhalten verändert hat. Sie sollten deshalb vorrangig außerhalb einer akuten Episode eingesetzt werden.

Selbstbeurteilungs- Fragebögen bei schizophrenen Störungen
Paranoid- Depressivitäts-Skala (PD-S) von Zerrsen, 1976
Frankfurter Beschwerde-Fragebogen (FBF) von Süllwold, 1991

Eine weitaus größere Bedeutung kommt deshalb den Fremdbeurteilungsfragebögen zu. Sie erfassen die psychopathologischen Auffälligkeiten, welche während einer akuten psychotischen Phase auftreten.

Eines der am häufigsten verwendeten Verfahren ist die Positive and Negative Syndrom Scale (PANSS).

Fremdbeurteilungs-Fragebögen bei schizophrenen Störungen
Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS) von Kay et al., 2000
IntentionalitätsSkala (InSka) von Mundt et al., 1985

Zur Diagnosestellung können außerdem standardisierte und klinische Interviews wie z.B. das strukturierte klinische Interview für DSM-IV (SKID) oder das Composite International Diagnostic Interview (CIDI) eingesetzt werden.

Epidemiologie

Punktprävalenz   1,4 - 4,6 pro 1000 der Bevölkerung (Häfner, 2000)

Inzidenz:

Männer

Frauen

 

 

  11 - 13,7 pro 100.000

  9,5 - 16,5 pro 100.000 (Wittchen & Hoyer, 2006)

 

Lebenszeitrisiko   1 % (Wittchen & Hoyer, 2006)

Es hat sich gezeigt, dass es keinen Unterschied zwischen den Geschlechtern bezüglich des Lebenszeitrisikos gibt, dass Männer jedoch durchschnittlich 4 Jahre früher erkranken als Frauen.

 

Weiterhin auffällig ist, dass das Lebenszeitrisiko umso höher wird, je enger der Verwandtschaftsgrad mit einem Schizophreniepatienten ist. Dieser Befund deutet darauf hin, dass an der Entstehung von Schizophrenie genetische Faktoren beteiligt sein müssen.

 

Zudem scheint es sich um eine multifaktoriell-polygene Erkrankung zu handeln, d.h. es sind mehrere Gene und auch verschiedene Umweltfaktoren für die Entstehung verantwortlich.

Kennzeichen polygener Verursachung:
mehrere Gene ein Gen
Abstufungen des Schweregrades
von leicht bis schwer nur 1 Schweregrad
Auftretenswahrscheinlichkeit
häufig sehr selten
Erkrankungsrisiko nachfolgender Generationen steigt in Abhängigkeit insgesamt erkrankter Verwandter steigt nicht in Abhängigkeit insgesamt erkrankter Verwandter

Verlauf

Bei der Schizophrenie kann man zwischen einem Frühverlauf und einem mittel- und langfristigen Verlauf unterscheiden.

 

Frühverlauf erste uncharakteristische Symptome bis Ersthospitalisierung
Mittelfristiger Verlauf
Ersthospitalisierung bis 5 Jahre danach

langfristiger

Verlauf

> 5 Jahre nach Ersthospitalisierung

Der idealtypisch verläuft die Frühphase der Schizophrenie in 3 Phasen, welche wiederum 5 Meilensteine beinhalten:

  • Die erste Phase ist die Prodromalphase, welche im Schnitt 5 Jahre dauert und von bis zu 73% der Patienten durchlaufen wird. Sie beginnt mit ersten uncharakteristischen Symptomen (z.B. Denk- und Konzentrationsstörungen, Angst, Unruhe) und ersten negativen Symptome (z.B. Affektverflachung, sozialer Rückzug), welche kontinuierlich ansteigen, und endet schließlich mit dem Auftreten der ersten positiven Symptome (Wahn, Halluzinationen, psychotische Denkstörungen).
  • Mit dem Auftreten der ersten Positiv-Symptomatik beginnt die psychotische Vorphase. Sie dauert durchschnittlich 1,1 Jahre und reicht bis zur ersten psychotischen Episode, welche durch das Maximum der positiven Symptome definiert wird.
  • In der anschließenden Latenzphase klingen die Symptomklassen spiegelbildlich ab. Diese Phase dauert ungefähr 0,2 Jahre und endet mit der Ersthospitalisierung.

 

Nach Häfner (1996) lassen sich 3 Arten des Krankheitsbeginns unterscheiden: der akute , der subaktute und der schleichende Beginn.

akuter Beginn
  • Frühphase < 1 Monat
  • beginnt oft ohne vorausgehende Prodromalphase
  • beginnt fast vorwiegend mit positiven Symptomen
  • bei ca. 17 % der Patienten
subakuter Beginn
  • Frühphase dauert zwischen 1 Monat und 1 Jahr
  • bei ca. 18 % der Patienten
schleichender/ chronischer Beginn
  • Frühphase > 1 Jahr
  • bei ca. 65 % der Patienten

Ätiologie

biochemisch - Dopaminhypothese

Die sogenannte Dopaminhypothese der Schizophrenie postuliert ein Ungleichgewicht des Dopaminstoffwechsels bei schizophrenen Patienten.

Verschiedene Studien konnten zeigen, dass akute psychotische Symptome wie Halluzinationen oder Wahn mit einer dopaminergen Überaktivität im mesolimbischen System einhergeht. Unklar ist jedoch wieso es zusätzlich zu Negativ-Symptomen und Desorganisation kommt.

Um diese Unklarheiten zu beseitigen, wurde die Hypothese erweitert um eine dopaminerge  Unteraktivität im präfrontalen Kortex, welche für die Negativ-Symptomatik verantwortlich ist.

hirnanatomisch

Verschiedene bildgebende Verfahren konnten zeigen, dass bei Schizophreniepatienten häufiger vergrößerte Seitenventrikel vorhanden waren. Das führt zu einem geringeren Gesamtvolumens des Gehirns, in diesem Fall besonders des Hippocampus, des limbischen Systems und des Temporallappens.

psychosozial

Zahlreiche Studien fanden heraus, dass Schizophrenie vorwiegend bei Personen auftrat, die der Unterschicht angehörten und in Großstädten lebten. In ländlichen Gebieten traten keine oder kaum Schizophrenie-Erkrankungen auf.

 

Es gibt zwei Erklärungsansätze, welche sich mit der Schichtabhängigkeit beschäftigen: dier social-drift-Hypothese und die social-causation-Hypothese.

social- causation Hypothese
social-drift- Hypothese

Nach dieser Hypothese ist das Leben in sozial schwierigen Bedingungen dafür verantwortlich, dass es eine erhöhte Schizophrenierate in der Unterschicht gibt.

Man geht davon aus, dass sozial benachteiligte Schichten häufiger kritischen und belastenden Lebensereignissen ausgesetzt sind (z.B. Arbeitslosigkeit) und weniger soziale Unterstützung zur Verfügung haben. Somit sind sie höherem Stress ausgesetzt und werden anfälliger für Schizophrenie.

Laut dieser Hypothese gibt es bereits prämorbid Beeinträchtigungen im sozialen, kognitiven und emotionalen Bereich, welche dafür verantwortlich sind, dass betroffene Schizophreniepatienten nach und nach weiter sozial absteigen und somit höherem Stress ausgesetzt werden, welcher in der Folge wieder zu einer erhöhten Anfälligkeit für Schizophrenie führt.

 

 

 

 

 

Expressed Emotion- Konzept

Die Familien stellen normalerweise eine schützende Umgebung dar, gleichzeitig sind sie jedoch auch eine Quelle emotionaler Spannungen.

Die negative Haltung der Angehörigen gegenüber dem Schizophreniepatienten bezeichnet man als Expressed Emotion. Sie ist gekennzeichnet durch emotionales Überinvolvement und Kritik.

Je höher die Expressed-Emotion-Werte ausgeprägt sind, desto höher ist der intrafamiliäre Stress und zugleich das Rückfallrisiko für den Patienten.

 

neurophysiologisch, psychophysiologisch, neuropsychologisch

Einige theoretische Modelle gehen davon aus, dass allgemeine psychische Basisstörungen der Grund für die klinischen Symptome von Schizophrenie sind. Zu diesen Basisstörungen zählen:

  • die Störung der Aufmerksamkeit und Informationsverarbeitung,
  • eine Störung des Arbeitsgedächtnisses
  • und eine Störung in der Affektverarbeitung.

 

Interventionen

Medikamentöse Behandlung

Die medikamentöse Behandlung stellt die Basis der Akutbehandlung und Rückfallprophylaxe dar. Sie wird mit dem Ziel eingesetzt, die autonome Hypererregung zu regulieren.

Man kann hierbei zwischen typischen und atypischen sowie zwischen hochpotenten und niederpotenten Neuroleptika unterscheiden.

  Beispiel Einsatz Wirkung
hochpotente typische Neuroleptika
  • Haloperidol
  • Flupentixol
  • gegen Positivsymptomatik
  • gute antipsychotische Wirkung
  • wenig sedierende Wirkung
  • geringe Effekte auf Negativsymptomatik
  • wenig vegetative Nebenwirkungen
  • hohes Risiko für extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
niederpotente typische Neuroleptika
  • Promethazin
  • Levomepromazin
  • gegen psychomotorische Unruhe
  • geringe antipsychotische Wirkung
  • stark sedierende Wirkung
  • geringe extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen
  • verstärkt vegetative Nebenwirkungen
atypische Neuroleptika
  • Clozapin
  • Risperidon
  • Zotepin
  • wirken auf Positiv-Symptomatik
  • verbessern Negativ-Symptomatik
  • vermehrt vegetative Nebenwirkungen
  • seltener extrapyramidal-motorische Nebenwirkungen

Nachteile der medikamentösen Behandlung:

Ein sehr großer Nachteil besteht in der hohen Non-Compliance aufgrund der starken Nebenwirkungen, d.h. dass viele Patienten, wenn sie nicht mehr unter regelmäßiger Beobachtung stehen, ihre Medikamente eigenmächtig absetzen.

Weiterhin bedenklich ist nach wie vor die Wirkstoffauswahl nach Versuch und Irrtum, was bedeutet, dass die Dosierung und der Wirkstoff durch Ausprobieren ausgewählt wird. Es wird danach geschaut welches Präparat und welche Dosierung der Patient am besten verträgt.

Die starken Nebenwirkungen stellen zudem eine weitere schwere Belastung für den Patienten dar.

 

Bewertung der medikamentösen Behandlung:

Trotz der vielfältigen Nachteile dieser Behandlung ist der Einsatz von Neuroleptika vor allem in der Akutphase wichtig, da sonst die Gefahr der Chronifizierung oder Verschlimmerung droht und eine vernünftige Arbeit mit dem Patienten nicht möglich ist.

 

 

psychologisch-psychotherapeutische Therapien

Inhalt dieser Therapien sind vor allem psychoedukative Trainings, kognitive Therapien, soziale Fertigkeitentrainings und Familientherapien.

 

Psychoedukative Trainings:

Ziel dieser Therapie ist es unter anderem, die Compliance des Patienten zu stärken, ihn aufzuklären über seine Erkrankung und Behandlung, mit ihm ein adäquates Krisenmanagement zu erarbeiten sowie seine Selbstverantwortlichkeit und Motivation zu erhöhen. Außerdem soll er eine angemessene Bewältigungskompetenz erwerben und lernen mit Belastungssituationen umzugehen.

 

Bsp: Psychoedukatives Training für schizophrene Patienten (PTS) nach Kieserg & Hornung (1995)

 

kognitive Therapien:

Ziel hierbei ist es die Defizite in der Wahrnehmung und Aufmerksamkeit des Patienten zu beseitigen oder zu verringern und seine sozialen und kommunikativen Fertigkeiten zu stärken.

 

Bsp.: Das Integrierte Psychologische Therapieprogramm (IPT) nach Roder et al. (1988)

 

Familientherapien:

Hierbei geht es vor allem darum, dass Expressed-Emotion- Niveau zu reduzieren, und die Rückfallquote zu minimieren.

 

Bsp.: Familientherapie nach Falloon, Boyd & McGill (1984)

Quellen und Literaturempfehlungen